Para radicar una queja con Medicare puede llamar al 1-800-Medicare (1-800-633-4227), 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de TTY (Audioimpedidos) deben llamar al 711 disponible las 24 horas del día, incluidos los 7 días de la semana, o acceder el Formulario de Quejas de Medicare.

Se espera que los planes puedan divulgar, según se les solicite, los datos de sus querellas y apelaciones a los individuos elegibles a seleccionar afiliarse a un plan Medicare Advantage o de Medicamentos Recetados de Medicare. Si está interesado en recibir esta información, póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado.

Querellas

Una querella es una expresión de insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de un plan o sus entidades delegada en la prestación de artículos de atención médica, servicios o medicamentos recetados, independientemente de si se solicitan o pueden tomarse medidas correctivas. Una queja formal no incluye, y es distinta a, una evaluación de determinación inicial, el proceso de apelación y una determinación de penalidad por afiliación tardía (LEP, por sus siglas en inglés). Por favor tenga en cuenta que debe notificarnos en no más de 60 días después del acontecimiento o incidente que precipitó la querella, ya sea por escrito o por teléfono.

En ciertos casos, usted tiene el derecho de solicitar una “querella acelerada” que significa que su querella se decidirá dentro de 24 horas. Por ejemplo, si su queja se relaciona con una denegación de determinación de cobertura expedita o de una redeterminación expedita y no ha comprado o recibido el medicamento en disputa, nosotros responderemos a su querella dentro de 24 horas. De lo contrario, le debemos notificar nuestra decisión acerca de su querella tan rápido como su caso requiera, basado en su condición de salud, pero no más tarde de 30 días calendario después de recibir su queja. Podemos extender el tiempo por hasta 14 días más si pide la extensión, o si nosotros justificamos la necesidad de información adicional y el retraso es en su mejor interés.

Para más información sobre Querellas, por favor refiérase a la Evidencia de Cubierta de su plan.

Apelaciones (Redeterminaciones)

Si denegamos su petición de cobertura o pago, ya sea de forma parcial o total, o si no está de acuerdo con nuestra determinación de cobertura, puede solicitarnos que reconsideremos nuestra decisión. Esto se conoce como una “apelación” o “solicitud de redeterminación”. Si desea apelar, debe solicitar una apelación dentro de 60 días calendario después de la fecha indicada en su notificación de determinación de cobertura.

Solicitud de Redeterminación para Medicamentos de Receta de Medicare DenegadosDescargar

Usted o el representante que asigne (su representante autorizado) pueden solicitar una apelación. Puede nombrar a un familiar, amigo, defensor, abogado, médico, o cualquiera otro para representarle. Otros podrían ser autorizados para actuar en su representación bajo las leyes del Estado. Debe completar la hoja Nombramiento de Representante.

Cuán rápido decidamos sobre tu apelación dependerá del tipo de apelación. Para una decisión expedita (rápida) sobre un medicamento de la Parte D que no has recibido, tenemos hasta 72 horas para tomar una decisión. Para una redeterminación estándar, tenemos hasta 7 días calendario, y para una redeterminación de rembolso por pago realizado de un medicamento, tenemos hasta 14 días calendario. Tú o tu representante autorizado pueden comunicarse por teléfono o fax a los siguientes números:

MMM of Florida
Apelaciones y Querellas
Teléfono: 1-844-212-9858 (Libre de cargos), 711 TTY (Audioimpedidos)
Facsímil: 1-833-523-2629
Horario de Servicio: Lunes a viernes, 8:00 a.m. to 8:00 p.m.

Si usted recibe notificación de que un medicamento no se le ha aprobado, y no está de acuerdo, usted tiene derecho a solicitar que volvamos a evaluar su caso. Con el fin de proteger su privacidad y confirmar su identidad, un representante del plan pudiera comunicarse con usted, su médico o representante autorizado, para solicitarle más información o documentación adicional.

Para una decisión estándar que incluya el reembolso de medicamentos Parte D que ya pagó y recibió, tenemos hasta 14 días calendario para proveerle una respuesta; podemos contestarle antes si determinamos que su condición de salud lo requiere. Usted o su representante que asigne puede enviar por correo su solicitud de apelación escrita a la siguiente dirección:

MMM of Florida
Apelaciones y Querellas
P.O. Box 260430
Miami, FL  33126

Para más información sobre cómo funciona el proceso de Apelaciones, incluyendo detalles de los cinco niveles de apelación, refiérase a la Evidencia de Cubierta de su plan.

 

MMM of Florida, Inc. es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en MMM of Florida depende de la renovación del contrato. MMM of Florida, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. MMM of Florida, Inc. complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call at 1-844-212-9858 (TTY: 711). MMM of Florida, Inc. konfòm ak lwa sou dwa sivil Federal ki aplikab yo e li pa fè diskriminasyon sou baz ras, koulè, peyi orijin, laj, enfimite oswa sèks. ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-844-212-9858 (TTY: 711).

 

Actualizado: Octubre 2019

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