Determinaciones de Cubierta

Una determinación de cubierta es la decisión inicial hecha por, o en nombre de, un plan de la Parte D con relación a pagos o beneficios a los cuales el afiliado considera que tiene derecho. Una determinación de cubierta es cualquier decisión hecha por el plan con relación a:

  • Una receta que el paciente entiende que debe ser cubierta
  • Un pago por una receta, que el paciente entiende que debe ser cubierto
  • Una solicitud de excepción al nivel de copago o al Formulario
  • Desacuerdo del afiliado con la cantidad que el plan requiere que el afiliado pague por un medicamento de la Parte D
  • Desacuerdo del afiliado con el límite de cantidad
  • Desacuerdo del afiliado con los requisitos de terapia escalonada (el afiliado debe tratar otro medicamento antes de recibir la aprobación para el medicamento solicitado)
  • Desacuerdo o insatisfacción del afiliado con una decisión, preautorización o requisito de manejo de utilización
  • Si su médico o farmacéutico le informa que algún medicamento no está cubierto por el plan, deberá contactar al plan para solicitar una determinación de cubierta

La determinación de cubierta puede ser solicitada por su médico, por usted como afiliado o por un representante autorizado por usted y que haya completado la documentación de Nombramiento de Representante requerida por el plan. La solicitud puede hacerse de forma verbal o escrita. Con el fin de proteger su privacidad y confirmar su identidad, un representante de nuestro plan pudiera comunicarse con usted, su médico o representante autorizado, para solicitar más información o documentación adicional.

Formas de someter una solicitud

  • Comuníquese con Servicios al Afiliado
  • Descargue y complete la Solicitud para Determinación de Cubierta de Medicamentos Recetados de Medicare y envíela por:
    • Correo electrónico a:  info@mmm-fl.com
    • Facsímil: 1-855-633-7673
    • Correo:
      CVS Caremark
      Coverage Determinations/Exceptions
      P.O. Box 52000, MC109
      Phoenix, AZ 85072-2000

NOTA: Si envía la solicitud por email, asegúrese de incluir la siguiente información:

  • Nombre y Apellido
  • Número de teléfono
  • Número de identificación (ID)
  • Adjuntar solicitud completada
Solicitud para Determinación de Cubierta de Medicamentos Recetados de Medicare 2020Descargar

Si la solicitud no envuelve una excepción, se le notificará la decisión en 24 horas (solicitud expedita) o en 72 horas (solicitud estándar).

Si es una solicitud de excepción, este plazo comienza cuando el médico somete al plan la justificación médica. Si la solicitud no es aprobada, la decisión se notificará junto con la información necesaria para solicitar al plan una redeterminación.

Para más información llame a Servicios al Adfiliado o refiérase al Capítulo 9 de la Evidencia de Cubierta de su plan.

 

 

 

Excepciones

El primer paso para solicitar una excepción es comunicarse con el plan. Su plan le explicará cómo someter la información que necesita para tomar una decisión. Tal vez el plan le pida la información por escrito, o podrían hacerlo por teléfono. Su médico debe enviar una declaración escrita que corrobore su solicitud. La declaración del médico debe indicar que el medicamento es «médicamente necesario” para el tratamiento de su condición. Luego de recibir la declaración del médico, su plan debe notificarle la decisión dentro de 24 a 72 horas.

Una excepción es un tipo de determinación de cubierta. Puede solicitarnos una excepción a las reglas de cubierta en varias situaciones:

  • Puede solicitar que cubramos su medicamento aun si éste no está en nuestro Formulario. Medicamentos excluidos no podrán ser cubiertos por la Parte D del Plan a menos que tenga una cubierta ampliada.
  • Puede solicitar que no se apliquen las restricciones o límites de cubierta de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nosotros limitamos la cantidad del medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene límite de cantidad, puede solicitar que no se aplique la restricción de límite y se le pueda cubrir mayor cantidad.
  • Puede solicitar que le proveamos un mayor nivel de cubierta de su medicamento. Si su medicamento está en nuestro nivel no-preferido/más alto sujeto al proceso de excepción de nivel, puede solicitarnos cubrir el medicamento al costo compartido que se aplique en el nivel preferido/menor. Esto reducirá el coaseguro/copago que deberá pagar por su medicamento. Debe saber que si se le autoriza su solicitud de cubrir un medicamento que no está en el Formulario, no podrá solicitar un mayor nivel de cubierta por este medicamento. Tampoco podrá solicitar que se le provea un nivel mayor de cubierta por un medicamento que está en un nivel conocido como alto-costo/medicamento único.

Generalmente, sólo aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan o los medicamentos no-preferidos/mayor nivel sujetos al proceso de excepción no son efectivos en tratar su condición y/o le puedan causar una reacción médica adversa.

Su médico deberá someter una justificación que apoye la solicitud de excepción. Para ayudarnos a tomar una decisión más rápida, debe incluir la información médica de apoyo de su doctor cuando someta su solicitud de excepción. El plan emitirá una decisión sobre el caso en un plazo de 72 horas (solicitud estándar) después de recibir la declaración escrita de su médico. Si usted cree que el período de revisión de 72 horas puede afectar negativamente su salud, puede solicitar una decisión expedita. Simplemente indique en la solicitud que es necesaria una revisión expedita y una decisión será emitida en el plazo de 24 horas o menos desde el recibo de la declaración del médico.

Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación será válida por el resto del año del contrato, siempre y cuando su médico continúe recetándote el medicamento y éste continúe siendo seguro y efectivo para tratar su condición. Si denegamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.

Nota: Si aprobamos su solicitud de excepción para un medicamento que no está en el Formulario, no podrá solicitar una excepción al copago que es requerido pagar por el medicamento.

Para aprender más sobre cómo solicitar una excepción estándar o una excepción expedita, puede hacer referencia al capítulo 9, bajo la sección “¿Qué es una excepción?” de la Evidencia de Cubierta de su plan o llame a Servicios al Afiliado.

Se espera que los planes puedan divulgar, según se les solicite, los datos de excepciones a los individuos elegibles a seleccionar afiliarse a un plan Medicare Advantage o de Medicamentos Recetados de Medicare. Si le interesa recibir esta información, comuníquese con Servicios al Afiliado.

 

 

Determinaciones de Cubierta

Una determinación de cubierta es la decisión inicial hecha por, o en nombre de, un plan de la Parte D con relación a pagos o beneficios a los cuales el afiliado considera que tiene derecho. Una determinación de cubierta es cualquier decisión hecha por el plan con relación a:

  • Una receta que el paciente entiende que debe ser cubierta
  • Un pago por una receta, que el paciente entiende que debe ser cubierto
  • Una solicitud de excepción al nivel de copago o al Formulario
  • Desacuerdo del afiliado con la cantidad que el plan requiere que el afiliado pague por un medicamento de la Parte D
  • Desacuerdo del afiliado con el límite de cantidad
  • Desacuerdo del afiliado con los requisitos de terapia escalonada (el afiliado debe tratar otro medicamento antes de recibir la aprobación para el medicamento solicitado)
  • Desacuerdo o insatisfacción del afiliado con una decisión, preautorización o requisito de manejo de utilización
  • Si su médico o farmacéutico le informa que algún medicamento no está cubierto por el plan, deberá contactar al plan para solicitar una determinación de cubierta

La determinación de cubierta puede ser solicitada por su médico, por usted como afiliado o por un representante autorizado por usted y que haya completado la documentación de Nombramiento de Representante requerida por el plan. La solicitud puede hacerse de forma verbal o escrita. Con el fin de proteger su privacidad y confirmar su identidad, un representante de nuestro plan pudiera comunicarse con usted, su médico o representante autorizado, para solicitar más información o documentación adicional.

Formas de someter una solicitud

  • Comuníquese con Servicios al Afiliado
  • Descargue y complete la Solicitud para Determinación de Cubierta de Medicamentos Recetados de Medicare y envíela por:
    • Correo electrónico a:  info@mmm-fl.com
    • Facsímil: 1-855-633-7673
    • Correo:
      CVS Caremark
      Coverage Determinations/Exceptions
      P.O. Box 52000, MC109
      Phoenix, AZ 85072-2000

NOTA: Si envía la solicitud por email, asegúrese de incluir la siguiente información:

  • Nombre y Apellido
  • Número de teléfono
  • Número de identificación (ID)
  • Adjuntar solicitud completada
Solicitud para Determinación de Cubierta de Medicamentos Recetados de Medicare 2020Descargar

Si la solicitud no envuelve una excepción, se le notificará la decisión en 24 horas (solicitud expedita) o en 72 horas (solicitud estándar).

Si es una solicitud de excepción, este plazo comienza cuando el médico somete al plan la justificación médica. Si la solicitud no es aprobada, la decisión se notificará junto con la información necesaria para solicitar al plan una redeterminación.

Para más información llame a Servicios al Adfiliado o refiérase al Capítulo 9 de la Evidencia de Cubierta de su plan.

 

 

 

Excepciones

El primer paso para solicitar una excepción es comunicarse con el plan. Su plan le explicará cómo someter la información que necesita para tomar una decisión. Tal vez el plan le pida la información por escrito, o podrían hacerlo por teléfono. Su médico debe enviar una declaración escrita que corrobore su solicitud. La declaración del médico debe indicar que el medicamento es «médicamente necesario” para el tratamiento de su condición. Luego de recibir la declaración del médico, su plan debe notificarle la decisión dentro de 24 a 72 horas.

Una excepción es un tipo de determinación de cubierta. Puede solicitarnos una excepción a las reglas de cubierta en varias situaciones:

  • Puede solicitar que cubramos su medicamento aun si éste no está en nuestro Formulario. Medicamentos excluidos no podrán ser cubiertos por la Parte D del Plan a menos que tenga una cubierta ampliada.
  • Puede solicitar que no se apliquen las restricciones o límites de cubierta de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nosotros limitamos la cantidad del medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene límite de cantidad, puede solicitar que no se aplique la restricción de límite y se le pueda cubrir mayor cantidad.
  • Puede solicitar que le proveamos un mayor nivel de cubierta de su medicamento. Si su medicamento está en nuestro nivel no-preferido/más alto sujeto al proceso de excepción de nivel, puede solicitarnos cubrir el medicamento al costo compartido que se aplique en el nivel preferido/menor. Esto reducirá el coaseguro/copago que deberá pagar por su medicamento. Debe saber que si se le autoriza su solicitud de cubrir un medicamento que no está en el Formulario, no podrá solicitar un mayor nivel de cubierta por este medicamento. Tampoco podrá solicitar que se le provea un nivel mayor de cubierta por un medicamento que está en un nivel conocido como alto-costo/medicamento único.

Generalmente, sólo aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan o los medicamentos no-preferidos/mayor nivel sujetos al proceso de excepción no son efectivos en tratar su condición y/o le puedan causar una reacción médica adversa.

Su médico deberá someter una justificación que apoye la solicitud de excepción. Para ayudarnos a tomar una decisión más rápida, debe incluir la información médica de apoyo de su doctor cuando someta su solicitud de excepción. El plan emitirá una decisión sobre el caso en un plazo de 72 horas (solicitud estándar) después de recibir la declaración escrita de su médico. Si usted cree que el período de revisión de 72 horas puede afectar negativamente su salud, puede solicitar una decisión expedita. Simplemente indique en la solicitud que es necesaria una revisión expedita y una decisión será emitida en el plazo de 24 horas o menos desde el recibo de la declaración del médico.

Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación será válida por el resto del año del contrato, siempre y cuando su médico continúe recetándote el medicamento y éste continúe siendo seguro y efectivo para tratar su condición. Si denegamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.

Nota: Si aprobamos su solicitud de excepción para un medicamento que no está en el Formulario, no podrá solicitar una excepción al copago que es requerido pagar por el medicamento.

Para aprender más sobre cómo solicitar una excepción estándar o una excepción expedita, puede hacer referencia al capítulo 9, bajo la sección “¿Qué es una excepción?” de la Evidencia de Cubierta de su plan o llame a Servicios al Afiliado.

Se espera que los planes puedan divulgar, según se les solicite, los datos de excepciones a los individuos elegibles a seleccionar afiliarse a un plan Medicare Advantage o de Medicamentos Recetados de Medicare. Si le interesa recibir esta información, comuníquese con Servicios al Afiliado.