Tiene el derecho de solicitar una apelación de nuestra decisión de terminar los servicios de su cubierta. Según se explica en la notificación que recibirá de su proveedor, puede pedirle a la Organización de Mejoramiento de Calidad (KEPRO) que realice una revisión independiente para determinar si es médicamente apropiado que hayamos terminado su cubierta.

Debe comunicarse rápidamente con KEPRO. La notificación escrita que recibió de su proveedor indica el nombre y el número telefónico de KEPRO y le informa sobre los pasos a seguir.

• Si recibe la notificación 2 días antes de terminar su cubierta, debe asegurarse de hacer su petición no más tarde del mediodía del día después de haber recibido su notificación escrita.
• Si recibe la notificación más de 2 días antes de terminar su cubierta, debe hacer supetición no más tarde del mediodía del día antes de la fecha en que su cubierta de Medicare termine.

Llame al Departamento de Servicios al Afiliado o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048 para obtener un ejemplo de la notificación o busca la misma en http://www.cms.hhs.gov/BNI/.

Si KEPRO está de acuerdo con usted, entonces nosotros continuaremos la cubierta de los servicios en un SNF, HHA o CORF (excepto cualquier copago o deducible que sea aplicable) por el tiempo que sea médicamente necesario, si no ha excedido los límites de cubierta del Plan como se describe en su Evidencia de Cubierta.

Usted no será responsable de pagar los cargos de ninguno de los servicios provistos por el SNF, HHA o CORF antes de la fecha de terminación que se encuentra en la notificación que recibirá de su proveedor. Puede dejar de recibir servicios en o antes de la fecha ofrecida en la notificación, y así evitar cualquier responsabilidad financiera. Si continúa recibiendo los servicios, aún puede solicitarle a KEPRO que revise su primera decisión en un plazo de 60 días siguientes al recibo de la primera denegación de su petición a KEPRO.

KEPRO tiene 14 días para decidir si confirma su decisión original o si está de acuerdo con que continúe recibiendo los servicios.  Si KEPRO decide que sus servicios deben continuar, nosotros debemos pagar o reembolsarle cualquier cuidado que haya recibido desde la fecha de terminación que se encuentra en la notificación que recibió de su proveedor, y proveerle cualquier servicio que haya solicitado (excepto cualquier copago o deducible que sea aplicable) por el tiempo que sea médicamente necesario, si no ha excedido los límites de cubierta del Plan como se describe en su Evidencia de Cubierta.

Si KEPRO sostiene su decisión original, usted puede apelar su decisión al Juez de Derecho Administrativo (ALJ).  Por favor lea el Nivel de Apelación 3 en la Parte 1 para orientación sobre cómo proceder en una apelación al ALJ. Si el ALJ sostiene nuestra decisión, también podría solicitar una revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare o la Corte Federal. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare o la Corte Federal está de acuerdo en que su estadía debe continuar, nosotros debemos pagar o reembolsarle por cualquier cuidado que haya recibido desde la fecha de terminación que se encuentra en la notificación que recibió de su proveedor, y proveerle cualquier servicio que haya solicitado (excepto cualquier copago o deducible que sea aplicable) por el tiempo que sea médicamente necesario, si no ha excedido los límites de cubierta del Plan como se describe en su Evidencia de Cubierta.

Si usted no solicita una revisión para la fecha límite a KEPRO, aún puede solicitar una apelación rápida. Si nos solicita una apelación rápida sobre su terminación de cubierta y continúa obteniendo los servicios de un SNF, HHA o CORF, usted corre el riesgo de tener que pagar por el cuidado que reciba después de la fecha de terminación. Si tiene que pagar o no depende de la decisión que tomemos.

• Si decidimos, basándonos en la apelación rápida, que necesita continuar obteniendo servicios cubiertos, nosotros continuaremos cubriendo el servicio de su SNF, HHA, o CORF por el tiempo que éste sea médicamente necesario, si no ha excedido los límites de cubierta del Plan como se describe en su Evidencia de Cubierta.
• Si decidimos que no debió haber seguido obteniendo cubierta para su cuidado, entonces nosotros no cubriremos ningún cuidado que reciba luego de la fecha de terminació

Si confirmamos nuestra decisión original, le enviaremos nuestra decisión y el expediente a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) en un plazo de 24 horas. Por favor, lea el Nivel de Apelación 2 para las guías de apelación de la IRE. Si la IRE sostiene nuestra decisión, también podrá solicitar una revisión por un ALJ, MAC, o corte Federal. Si cualquiera de estas entidades está de acuerdo en que su estadía debe continuar, debemos pagar o reembolsarle cualquier cuidado recibido desde la fecha de alta que aparece en la notificación que recibió de su proveedor, y proveerle cualquier servicio que haya solicitado (excepto cualquier copago o deducible que sea aplicable) por el tiempo que sea médicamente necesario, si no ha excedido los límites de cubierta del Plan como se describe en la Evidencia de Cubierta de su plan.

Para cualquier duda o información adicional sobre estos procesos puede comunicarse con Servicios al Afiliado.