Bienvenido a MMM of Florida, Inc.
Gracias por ser nuestro miembro. Su satisfacción es importante para nosotros. Estamos abiertos en horario extendido durante todo el año para brindarle una mejor asistencia. Permítanos la oportunidad de ayudarlo y servirlo. Comuníquese con nosotros con cualquier pregunta o inquietud.
Si tiene una queja, usted o su representante autorizado pueden comunicarse con:
MMM of Florida – Departamento de Servicios para Miembros
1-844-212-9858 (llamada gratuita)
711 TTY (personas con problemas de audición)
Lunes a Viernes – 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Si desea escribirnos en lugar de presentar una queja verbal, puede enviar su correspondencia a la siguiente dirección:
MMM Medicare y Mucho Más
Apelaciones y Querellas
P.O. Box 260430
Miami, FL 33126
Revise detenidamente la información detallada sobre quejas y apelaciones a continuación junto con otra información importante.
Querella
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) definen una queja formal como cualquier queja o disputa, que no sea una determinación de la organización, que expresa insatisfacción con la forma en que un plan de salud de Medicare o una entidad delegada brinda servicios de atención médica. Un afiliado o su representante autorizado puede presentar la queja o disputa, ya sea oralmente o por escrito, a MMM of Florida. Los ejemplos de quejas incluyen, entre otros:
• La calidad de su atención durante una cita con el médico o una estadía en el hospital
• Tiempos de espera en el teléfono o en el consultorio de su médico
• La forma en que se comportan su médico u otras personas
• No poder comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita
• Falta de limpieza o el estado del consultorio del médico
Le notificaremos a usted o a su representante autorizado de la decisión sobre su queja tan pronto como su caso lo requiera en función de su estado de salud, pero a más tardar 30 días calendario después de recibir su queja. En algunos casos, podemos extender el plazo hasta 14 días calendario si solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora es lo mejor para usted.
Querella formales aceleradas
Una queja formal acelerada también puede incluir una queja de que MMM of Florida se negó a acelerar una determinación o reconsideración de la organización o invocó una extensión de un plazo de determinación o reconsideración de la organización. Tiene derecho a solicitar una revisión rápida o una queja formal acelerada si no está de acuerdo con la decisión del plan de proporcionar una extensión de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o la decisión del plan de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. Le notificaremos nuestra decisión sobre una queja formal acelerada dentro de las 24 horas.
Puede llamarnos o enviar su queja por escrito por correo a más tardar 60 días después del incidente a:
MMM Medicare y Mucho Más
Apelaciones y Querellas
P.O. Box 260430
Miami, FL 33126
Asegúrese de incluir su nombre, número de identificación de miembro, fecha de nacimiento, su firma o la de su representante autorizado, fecha y resumen del incidente e información de respaldo.
Apelaciones
Una apelación es una solicitud a MMM of Florida para revisar una determinación de organización desfavorable (Parte C) o una determinación de cobertura (Parte D). Presentará una apelación si desea que reconsideremos y cambiemos una decisión que hemos tomado sobre los beneficios de la Parte C y D. También puede presentar una apelación si desea que reconsideremos y cambiemos una decisión que hemos tomado sobre si los artículos o servicios están cubiertos o cuánto tiene que pagar por los artículos o servicios cubiertos.
Apelación de la Parte C (reconsideración)
Puede presentar su apelación por escrito, incluir un breve resumen y una descripción del servicio que le gustaría apelar y cualquier documentación de respaldo. Envíe por correo su solicitud de apelación a:
MMM Medicare y Mucho Más
Apelaciones y Querellas
P.O. Box 260430
Miami, FL 33126
Una vez que recibamos la solicitud, le notificaremos nuestra decisión tan pronto como lo requiera su salud, pero a más tardar 72 horas para solicitudes aceleradas o 30 días calendario para solicitudes de servicio estándar (el plan puede demorar hasta 14 días calendario adicionales si solicita tiempo adicional, o si necesitamos información adicional que pueda beneficiarlo), o 60 días calendario para solicitudes de pago.
Si la decisión le es desfavorable, en su totalidad o en parte, el plan debe enviar el expediente del caso y su decisión para su revisión a la Entidad de revisión independiente (IRE) de la Parte C.
Hay cinco niveles en el proceso de apelaciones de la Parte C de Medicare:
Primer nivel: reconsideración por parte del plan de salud
Segundo nivel: reconsideración por parte de una entidad de revisión independiente (IRE).
Tercer nivel: audiencia de un juez de derecho administrativo (ALJ) en la Oficina de audiencias y apelaciones de Medicare.
Cuarto nivel: revisión por parte del Consejo de apelaciones de Medicare (MAC).
Quinto Nivel: Revisión Judicial en Tribunal Federal de Distrito.
MMM Medicare y Mucho Más
Apelaciones y Querellas
P.O. Box 260430
Miami, FL 33126
Para radicar una queja con Medicare puede llamar al 1-800-Medicare (1-800-633-4227), 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios audioimpedidos (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048, o pueden acceder el Formulario de Quejas de Medicare.
Se espera que los planes puedan divulgar, según se les solicite, los datos de sus querellas y apelaciones a los individuos elegibles a seleccionar afiliarse a un plan Medicare Advantage o de Medicamentos Recetados de Medicare. Si está interesado en recibir esta información, comuníquese con Servicios al Afiliado.