El objetivo de MMM of Florida es comportarse éticamente y con integridad como líder en la industria de la salud. Trabajamos para identificar y responder al fraude y otras malas conductas de terceros que puedan afectar los programas del gobierno.

Aprenda a distinguir entre fraude, desperdicio y abuso:

  • Fraude – Es una representación falsa o una estafa para obtener beneficios no autorizados o beneficios indebidos.
  • Pérdida – Ocurre cuando alguien incurre en gastos innecesarios, extravagantes o negligentes, o administra mal los recursos. Usualmente la pérdida es el resultado de pobres decisiones al igual que de pobres controles.
  • Abuso – Ocurre cuando un proveedor es inconsistente con las buenas prácticas en medicina o negocios. Resulta en un costo o en reembolsos por servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionales y éticos de la industria de la salud.

Ejemplos de posible fraude, desperdicio y abuso:

  • Facturación de servicios no rendidos: puede incluir la facturación de servicios no rendidos, la facturación de un nivel más alto de servicios que los realizados, la facturación utilizando códigos de procedimiento inflados y la exageración de los diagnósticos de pacientes.
  • Alteraciones en formularios de reclamación y registros clínicos.
  • Facturación de proveedores excluidos de participar en programas federales.
  • Facturación por medicamentos no prescritos / no dispensados.
  • Alteraciones en la prescripción (como el tipo de medicamentos y cantidades).
  • Anti-Kickback – Cuando se solicita, recibe o paga remuneración a cambio de referencias para proporcionar servicios que son reembolsables por el gobierno federal.
  • Ley de Stark – Un proveedor refiere a un afiliado de Medicare para recibir algunos servicios en un negocio en el que él o ella o un miembro de su familia tiene intereses financieros.
  • Ley de Incentivo a Beneficiarios – Remuneración se ofrece para influir la decisión de un beneficiario a la hora de escoger un proveedor en particular.
  • Abuso de Receta por parte del Beneficiario – Un paciente obtiene sustancias controladas al indicar una condición médica falsa. Por lo general, los pacientes visitarán a varios médicos con la misma queja para obtener múltiples recetas y surtir esas recetas en varias farmacias. Esto le permite al paciente obtener narcóticos u otras sustancias controladas para su uso personal o venta.
  • Conflicto de Intereses – Un empleado, gerente o ejecutivo tiene un interés económico o personal no divulgado en una transacción. Por ejemplo, un empleado dirige un contrato a una compañía que el empleado o un miembro de la familia posee, sin revelar la relación.

Si conoce alguna actividad similar a las mencionadas anteriormente, o no está seguro si una actividad es fraude o abuso, comuníquese con nosotros. ¡Investigaremos!

  • Llame a nuestra línea directa: 1-844-922-4848
  • Envíenos un fax: 1-833-523-2631
  • Escríbenos un correo electrónico: siu@mmm-fl.com
  • Complete el formulario en línea: https://mmm-fl.ethicspoint.com
  • Escríbenos a la siguiente dirección:

MMM de Florida
Departamento de Cumplimiento
P.O. Box 260370
Miami, FL 33126

 

¡También puedes hacer tu informe de forma anónima! Toda la información recibida se trata como confidencial, y los resultados de las investigaciones serán abordados solo por personas que tengan motivos legítimos para recibir la información (por ejemplo, autoridades locales y federales, y MMM de los directores de Florida).

MMM of Florida, Inc. es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en MMM of Florida depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de beneficios. Para más información, comunícate con el plan. Medicare evalúa los planes basado en un sistema de calificación de 5 Estrellas. La Calificación de Estrellas es calculada cada año y puede cambiar de un año al siguiente. MMM of Florida, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. MMM of Florida, Inc. complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call at 1-844-212-9858 (TTY: 711). MMM of Florida, Inc. konfòm ak lwa sou dwa sivil Federal ki aplikab yo e li pa fè diskriminasyon sou baz ras, koulè, peyi orijin, laj, enfimite oswa sèks. ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-844-212-9858 (TTY: 711).

 

Actualizado: Noviembre 2019

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